Les objectifs des thérapies peuvent sembler simples : aller mieux, « guérir ». Lorsqu'elle s'applique à une maladie physique, la notion de guérison revient à supprimer une maladie, à rétablir l'état de santé antérieur. Mais peut-elle se transposer autrement que métaphoriquement à la santé psychique ? D'abord, celle-ci est difficile à définir. Si santé et maladie peuvent clairement se distinguer dans le domaine physique, dans la vie psychique, la différence est moins tranchée (la référence à la normalité est problématique - nous sommes plus ou moins tous névrosés et l'équilibre est peut-être l'exception). Enfin, la guérison physique implique le retour à un état de santé antérieur à la maladie, alors que le névrosé peut avoir le sentiment de n'avoir jamais connu un tel état.
Pour toutes ces raisons, tout un courant de la psychanalyse s'est montré méfiant à l'égard de la notion de « guérison », préférant travailler avec des notions plus précises et mieux cernables. D'ailleurs, les multiples démarches thérapeutiques se fixent en fait des objectifs très divers. Certaines tendent surtout vers la disparition d'un symptôme (comme les thérapies comportementales) : par exemple, ne plus avoir peur de monter dans un ascenseur. D'autres visent un mieux-être non spécifique : apporter la détente, la tranquillité d'esprit, comme les méthodes de relaxation, la sophrologie, la méditation. D'autres encore cherchent à relancer un processus de développement qui a été perturbé (analyse jungienne, approche rogerienne, gestalt-thérapie). D'une manière plus générale, deux conceptions de la thérapie existent : une conception « suppressive », qui tente de supprimer le symptôme, la souffrance, le problème (par exemple : la thérapie conjugale, la thérapie familiale, la sexothérapie...), et une conception « instaurative », où il s'agit de favoriser le développement, l'épanouissement, la créativité. Ces dernières se fixent comme but l'individuation, la plénitude du Soi (Carl G. Jung), la réalisation de soi...
Les moteurs du changement
Les premières démarches reprochent quelquefois aux secondes le caractère flou, indéfinissable et quasiment utopique de leurs objectifs. C'est notamment la thèse défendue par Paul Watzlawick, thérapeute systémiste, dans Changements, Paradoxes et Psychothérapie, Seuil, sous le terme de « syndrome d'utopie » ; il dénonce le fait que le travail thérapeutique, en se fixant un but idéal, devient un processus sans limites qui peut finalement provoquer plus de souffrance qu'il n'en soulage : « Les limites d'une psychothérapie responsable et humaine sont bien plus étroites qu'on ne le pense généralement. Si elle ne veut pas être la cause du mal qu'elle soigne, la thérapie doit se limiter à soulager la souffrance ; elle ne peut prendre pour objet la quête du bonheur. »
Ces propos rejoignent d'ailleurs les réflexions prudentes et modestes de Sigmund Freud à la fin de sa vie, dans Analyse terminée et Analyse interminable : « Le but (de l'analyse) ne doit pas être d'édulcorer toutes les réactions caractéristiques au profit d'un schématique état normal, ni d'exiger que le sujet "analysé à fond" ne ressente plus aucune passion et ne voit plus se développer en lui de conflits intérieurs. L'analyse doit établir, pour les fonctions du moi, des conditions psychologiques favorables. Ce but atteint, sa tâche est accomplie. » Aujourd'hui, ce sage précepte est souvent oublié par nombre de psychanalystes. Faute de se fixer un but thérapeutique, l'analyse risque de devenir une sorte d'expérience initiatique sans repères ni limites (comme pour l'analyse lacanienne). Mais en même temps, pour atteindre ce but, elle ne doit pas le viser trop directement. C'est là un des paradoxes du travail thérapeutique.
Le grand psychanalyste anglais Donald W. Winnicott a bien résumé ce point de vue lorsqu'il écrit, dans Jeu et Réalité, Gallimard : « La personne que nous tentons d'aider s'attendra peut-être à guérir à la seule écoute de nos explications (...). Dans ce genre de travail, nous savons bien que même l'explication juste reste sans effet. La personne que nous essayons d'aider a besoin d'une nouvelle expérience dans une situation particulière. L'expérience est celle d'un état qui ne se donne pas de but. » Cet état de conscience modifié, en rupture avec les modes de fonctionnement quotidiens, est la première condition du changement.
Il est certain cependant que la stratégie thérapeutique et le processus lui-même sont très différents selon le but visé : selon que l'on s'assigne un objectif précis (parfois explicité dans un contrat, comme en analyse transactionnelle) ou selon que l'on engage le patient dans une démarche où la visée finale est, bien sûr, le mieux-être, mais où le thérapeute renonce à fixer un but prédéfini (comme dans les différentes formes d'analyse). C'est un peu ce qui fait d'ailleurs le partage entre thérapies brèves et thérapies longues.
C'est l'ensemble du cadre, de la relation thérapeutique et du processus qui favorise le changement personnel. Cependant, certains mécanismes spécifiques (transversaux à l'ensemble des démarches) sous-tendent tout processus de changement.
Dans la plupart des psychothérapies, il est d'abord suggéré au patient, explicitement ou implicitement, de s'exprimer librement (« dites tout ce qui vous passe par la tête », « exprimez tout ce que vous ressentez », « laissez-vous aller »...). La libre expression opère à plusieurs niveaux : elle apporte d'abord une forme de soutien social (le fait de pouvoir parler de ses problèmes à quelqu'un procure déjà un certain soulagement). Elle constitue aussi une forme laïque de confession : avouer et partager ce que l'on cache habituellement permet de sortir de l'isolement, de la culpabilité et de la honte (l'écoute bienveillante du thérapeute est comparable à celle du prêtre qui absout les fautes et les errements).
La libre expression favorise aussi la désinhibition et l'affirmation de soi : exprimer ce que l'on tait accroît l'espace de liberté du patient et réduit sa part de non-dit. Dire les choses permet aussi une objectivation et une prise de distance par rapport au discours intérieur, du fait même qu'on s'adresse à un interlocuteur. Enfin, les obstacles subjectifs qui freinent ou qui bloquent l'expression renseignent le thérapeute et le patient sur les interdits que celui-ci s'impose, les conflits et les défenses qui en découlent, les résistances qu'il manifeste face à la démarche thérapeutique.
L'expression libre a donc à elle seule des effets très étendus et peut constituer une part très importante du travail thérapeutique (comme, par exemple, dans la démarche proposée par le psychologue américain Carl R. Rogers). Si la libre expression opère du côté du patient, l'écoute empathique et l'acceptation (ou du moins la neutralité bienveillante) lui répondent du côté du thérapeute. Pouvoir se regarder dans le miroir bienveillant qu'offre le thérapeute permet au patient de se sentir reconnu et accepté ; et d'accéder à une meilleure conscience de soi. Comme le souligne D.W. Winnicott : « La psychothérapie ne consiste pas à donner des interprétations astucieuses et en finesse ; à tout prendre, ce dont il s'agit, c'est de donner à long terme en retour au patient ce que le patient apporte (...). Si je fais suffisamment bien cette tâche, le patient trouvera son propre soi, sera capable d'exister et de se sentir réel. »
La remémoration d'événements ou de scènes oubliés du passé est également centrale en thérapie, et plus particulièrement dans les démarches psychanalytiques. Mais elle n'est pas négligée par les autres approches (même si elles se centrent sur l'ici et maintenant, comme la gestalt-thérapie). Elle vise à retrouver les situations problématiques, les scènes traumatiques ou ayant eu une portée existentielle forte. Elle traduit la levée des forces de refoulement (et par là même entraîne un certain changement). Elle permet d'établir un lien entre le passé et le présent. Mais le souvenir n'est pas suffisant. Comme S. Freud l'avait lui-même constaté très tôt : « Un souvenir dénué de charge affective est presque toujours totalement inefficace. Il faut que le processus psychique originel se répète avec autant d'intensité que possible, qu'il soit remis in statu nascendi puis verbalement traduit. » C'est ce qui s'exprime, par exemple, par le principe de réactualisation dans les thérapies cognitives.
Vers une modification comportementale
Depuis longtemps, on a constaté en effet que la catharsis ou l'abréaction émotionnelle constituait un puissant ressort thérapeutique. Elle n'est pas seulement liée aux souvenirs ; elle peut aussi intervenir dans le présent, par rapport aux émotions et aux sentiments réprimés. Comme le note justement C.R. Rogers dans La Relation d'aide et la Psychothérapie, ESF : « Il est souvent possible d'observer la détente physique, la libération de la tension physique qui accompagne la catharsis. Une fois libéré des sentiments créateurs de tensions, le client est enclin à se sentir plus à l'aise et plus objectif avec lui-même et avec sa situation. » L'énergie investie dans la défense contre les émotions contenues peut être utilisée dans une direction plus active et plus positive.
La prise de conscience, elle aussi, occupe une place importante dans la plupart des démarches thérapeutiques. Elle recouvre plusieurs significations et agit à différents niveaux. Tout d'abord au niveau de l'attention et de l'ouverture à soi. Elle concerne notamment la conscience du corps (comme en gestalt-thérapie, en bioénergie ou dans les techniques de relaxation) et entraîne de ce fait un élargissement du champ de conscience. Des aspects qui lui échappaient auparavant (comme la tension musculaire, la façon de respirer ou certains gestes symptomatiques...) entrent alors dans le champ de la conscience.
La prise de conscience permet aussi la mise en relation, la liaison entre des faits ou des éléments disjoints (insight). Tout à coup, écrit C.R. Rogers, le patient arrive « à voir ces faits dans une nouvelle relation, une nouvelle configuration, une nouvelle "gestalt" ». Une signification originale peut également émerger (par exemple, le passage de l'inconscient au conscient quant à la signification d'un comportement, d'une attitude, d'un sentiment ou d'un rêve...).
Bien sûr, l'interprétation du thérapeute peut aider à cette prise de conscience. Enfin, on assiste à la modification de l'expérience personnelle et de sa signification (c'est le « recadrage » en langage systémique). Comme le souligne Serge Ginger, thérapeute gestaltiste, « Il est clair que les interventions du thérapeute ne cherchent pas à transformer la réalité extérieure mais bien l'expérience personnelle qu'en a le client. Le travail psychothérapique favorise donc une réélaboration du système individuel de perception et de représentation mentale ».
C'est une forme de restructuration cognitive qui amène à changer la signification subjective d'un fait, d'un événement, d'une relation. Il n'y a pas de démarche thérapeutique qui ne fasse appel à l'une ou l'autre (et souvent à plusieurs) de ces formes de prise de conscience.
La confrontation et l'acceptation constituent d'autres moteurs du changement personnel. Elles amènent le patient à regarder en face et à reconnaître comme siens des sentiments, des émotions, des attitudes qu'il rejette : « Au lieu de faire des efforts désespérés pour être ce qu'il n'est pas, le client découvre qu'il a de nombreux avantages à être ce qu'il est et à développer les possibilités de croissance qui lui sont authentiquement propres », affirme C.R. Rogers. L'acceptation du patient par le thérapeute permet et favorise un tel mouvement. Il s'agit aussi de se confronter à des situations ou à des problèmes que l'on fuit (comme accepter d'affronter l'angoisse phobique ou obsessionnelle dans les thérapies comportementales et cognitives). Enfin, le but dernier de toute démarche thérapeutique est d'entraîner une modification comportementale, c'est-à-dire un changement dans les conduites quotidiennes du patient. En effet, il ne s'agit pas seulement de modifier ses représentations et ses sentiments ; il faut aussi provoquer l'extinction de ses comportements névrotiques et favoriser l'apprentissage de nouvelles conduites plus adaptées (notons à ce niveau l'importance des pratiques de groupe qui se prêtent tout spécialement à une telle démarche). Comme l'affirme Sandor Ferenczi, il convient d'engager le patient à se tourner vers le « bonheur de l'avenir au lieu de ruminer et de creuser le passé ».
Il faut enfin faire une place à la suggestion, phénomène qui garde une part de mystère mais dont on peut penser qu'il opère dans toutes les démarches, même s'il est particulièrement utilisé par certaines (comme l'hypnose ou la PNL...).
Un changement profond implique probablement l'ensemble de ces mécanismes, même si chaque démarche met l'accent sur un moteur spécifique (la prise de conscience pour la psychanalyse, la catharsis pour les thérapies émotionnelles, la modification comportementale pour les thérapies comportementales, etc.). Il y a une certaine hiérarchie entre ces différents mécanismes qui s'enclenchent les uns les autres, ce qui entraîne une certaine temporalisation du processus.
Un processus en spirale
Il est difficile de décrire une sorte de parcours type qui serait celui du changement personnel, car chaque démarche a sa temporalité, ses étapes et son propre rythme. Il convient aussi de distinguer à ce niveau les psychothérapies qui suivent un déroulement relativement planifié (comme l'hypnose, la relaxation ou les thérapies comportementales et cognitives) et celles de style non directif où le thérapeute laisse l'initiative au patient (comme dans la démarche rogérienne et les différentes formes de psychanalyse).
Néanmoins, certaines étapes se retrouvent dans la plupart des parcours thérapeutiques. Encore le terme d'« étape » suggère-t-il une succession trop linéaire. Il vaut mieux parler de certains moments, présents à plusieurs reprises dans le déroulement d'une psychothérapie, selon un processus en spirale.
Le premier moment est celui de la demande. Celle-ci reflète la motivation du patient et a une importance décisive quant aux effets de la démarche thérapeutique, comme le montrent plusieurs recherches sur les résultats des psychothérapies. Ainsi Edmond Gilleron note que « la qualité des résultats est fortement liée à la motivation des patients au départ du traitement ». Le second moment est l'instauration d'une relation thérapeutique et d'un climat de confiance. Cette étape peut être plus ou moins longue et constitue une phase importante du travail thérapeutique ; elle implique la prise en compte des réticences et des résistances du patient.
Il s'agit ensuite de favoriser l'actualisation des mécanismes névrotiques. En effet, on ne peut agir que sur ce qui s'exprime dans le présent. Cela implique de faciliter le transfert dans le cadre et la relation thérapeutiques des symptômes, des conflits, des défenses et des résistances du patient. Les résistances sont l'objet d'un travail spécifique, qui varie selon les démarches, mais qui est souvent une phase importante. Dans ce sens, beaucoup de démarches mettent l'accent, avec des notions différentes, sur le rôle fondamental du « lâcher prise » dans le processus de changement. Il intervient lorsque le patient renonce à ses tentatives de contrôler le processus par ses mécanismes de défense habituels.
Lorsque ces barrières lâchent, le patient peut accéder à une expression plus profonde, à l'abréaction des émotions et des sentiments réprimés, et à la remémoration des événements significatifs de son histoire. Il s'ensuit souvent une phase d'insight et d'intégration : le patient prend conscience de la signification de certains aspects de ses symptômes et de ses conflits, ce qui lui donne une impression de compréhension élargie et lui permet de réintégrer les aspects déniés ou rejetés de sa personnalité (par exemple, tel patient prenant conscience que sa « gentillesse » n'était qu'une défense contre son agressivité inhibée à l'égard de son père, peut se réapproprier cette agressivité lorsqu'elle est nécessaire dans la vie quotidienne). Ce mouvement favorise une restructuration de l'expérience affective, des représentations et des comportements du sujet ; restructuration qui entraîne normalement un changement au niveau des conduites et des relations quotidiennes.
Bien sûr, cet enchaînement est fortement schématisé par rapport à l'évolution réelle, souvent plus chaotique. Il figure à la fois une sorte de mouvement général du parcours thérapeutique et de cycle qui se répète tout au long du processus.
J'ai essayé de montrer, en dépassant les spécificités et les clivages, comment les psychothérapies peuvent permettre et impulser un changement personnel. Bien sûr, la nature de ce changement, de même que les stratégies thérapeutiques et les techniques utilisées, varient, il est important de le rappeler, d'une démarche à l'autre. Elles varient aussi selon le cadre mis en place (libéral ou institutionnel, individuel ou groupal), selon le type de pathologie du patient, ses attentes et sa demande, selon la personnalité du thérapeute et son expérience...
La place manque pour évoquer ici les effets qu'elles entraînent et leur évaluation. Indiquons simplement qu'ils apparaissent supérieurs, dans l'ensemble, à ce que provoquerait une évolution spontanée. Cela tient, en partie, à ce que la psychothérapie n'est pas seulement un instrument pour provoquer un changement ; mais qu'elle est en elle-même une expérience de changement en instaurant un changement d'expérience à travers la situation thérapeutique.
